医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制。为有力有效惩治医保骗保犯罪，充分发挥“办理一案、治理一片”的作用，最高人民法院、最高人民检察院选编并公布了8件已审结生效医保骗保犯罪典型案例。这些案例从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及其社会危害性，表明了司法机关依法惩治医保骗保犯罪的态度和立场，体现了司法机关以实际行动切实维护人民群众利益、推进更高水平平安中国建设的责任和担当。其中，北京市密云区人民法院、北京市第三中级人民法院审理的马某雨诈骗案，北京市朝阳区人民法院审理的高某诈骗案入选。
马某雨诈骗案
——全链条打击“回流药”骗保犯罪
基本案情
2017年1月至2020年9月，被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在北京密云世济医院、北京市密云区果园社区卫生服务中心、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚（均已判决）等人。马某雨骗取医疗保障基金共44万余元。
刑事诉讼过程
北京市密云区人民检察院以马某雨犯诈骗罪提起公诉。北京市密云区人民法院经审理认为，马某雨以非法占有为目的，使用他人社会保障卡，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。马某雨自愿认罪，可从轻处罚。据此，依法认定马某雨犯诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。马某雨提出上诉。北京市第三中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。
典型意义
1.本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，而且药品质量难以保证。依法严惩“回流药”骗保犯罪，有利于维护健康良好医疗保障制度、维护全体参保人员切身利益及人民群众用药安全。
2.大数据赋能深挖彻查，斩断“回流药”骗保链条。检察机关引导公安机关以异常资金交易、通话记录等为指向，对相关数据进行分析，以数据画像排查、抓获收药人；以收药人电子交易记录为数据线头，循线深挖，牵引出共68人的收药卖药链条。为查明药品最终去向，结合线头数据中的物流付费信息、物流数据等，挖掘出盘踞外省的收药团伙，彻底斩断黑灰色产业链。
3.发挥司法引领推动作用，打通欺诈骗保行刑衔接线索反向移送通道，推动医疗保障制度共建共治共享。检察机关向北京市医保局移送线索30件33人，北京市医保局据此作出行政罚款处罚近140万元。北京市检法机关分别向医疗保障部门、31家涉案医院发送司法建议、检察建议，促进相关部门发现问题、整改问题。人民法院还通过发布典型案例等方式，向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪的手段和危害性，取得“办理一案、治理一片”的效果。
高某诈骗案
——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金
基本案情
被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。
刑事诉讼过程
北京市朝阳区人民检察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。
典型意义
本案系医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金的典型案例。医保基金是公共资源，是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。国家建立健全医疗保障制度，是为了最大范围覆盖需要医药服务的广大人民群众，医保基金一旦出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致无钱看病的现象。医保基金的有限性和普惠性决定其无法覆盖所有药物，通过规定医保报销药品名单和设置准予报销条件，能有效实现医保基金使用的普惠化和持续化。通过篡改检测报告等虚假方式，将不符合医保报销条件的药物进行报销，挤占了本该用于大多数参保人的公共资源，属于违法犯罪行为，依法应予打击。本案中，高某系医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失。其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，依法应认定为诈骗犯罪。
来源：最高人民法院公众号
编辑：郭进
审核：张忠涛
