创建全国医疗保障服务窗口示范点

围绕科技赋能医药大健康产业的前景应用，推进海淀区智慧医保主导下的“产学研用”体系建设

区卫健委、区市场监管局、区医保局三部门开展联合检查，推进“三医联动”

推进医保电子凭证就医全场景应用模式

北京中西医结合医院开展中药寄递服务

北京羊坊店医院开展长护险康复场景建设

在北京医用机器人技术创新中心对产品研发、生产等内容开展调研

率先引入“机器人跑单”高效办，多举措建立智慧大厅

全市率先建立一站式“智慧药柜”，实现智慧医保新模式

特点，紧盯医保领域重点工作，发挥医保基金战略性购买作用，着力破解“看病难、看病贵”的关键难题，持续深化改革，突出便民利企。

海淀区医保局围绕首都功能核心区新定位、新目标、新起点，准确把握医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，积极探索研究“人民健康和医药健康产业发展”这两大领域的全生命周期医疗保障服务机制，逐步满足人民群众多层次的医疗保障需求，提供多样化的医保便捷服务，同时协同区域医药健康企业与医疗机构，整合供给侧与需求侧，实现精准对接，协助市医保部门发挥政策杠杆作用，在不影响医保基金监管和使用的前提下，鼓励新技术、新产品、新服务投入临床应用，努力实现“患者、企业、医院、医护人员”四方满意。

为此，海淀区医保局充分发挥教育、科技、人才、经济强区优势，科学谋划新时期便民利企医保新服务模式，构建具有区域特色的海淀方案、海淀模式。针对当前区域群众和企业关心的问题，提出并采取五个方面15条措施，助力辖区人民健康、医药健康产业发展。

党建创新，照亮前进“新”方向

进一步发挥党建引领区域发展优势，牢牢抓住中国共产党领导下的医疗保障制度优势，积极主动与市医保局成立联合工作组，落实各项重点任务，并大力推进协同医保建设，从单打独斗转向多部门协同合作，积极为患者、企业、医院、医护人员解决实际困难。

1.建立海淀区大健康创新合伙人实验室

通过详细了解区域内各企业发展方向、业务优势和现实困难，以科技企业、医疗机构为主体，与区工商联、中关村科学城管委会紧密携手，坚持“三医联动”，依托区工商联大健康产业专委会，共同建立“海淀区大健康创新合伙人实验室”，助力覆盖企业全生命周期的大健康产业发展，培育释放辖区健康产业发展新动能，协助市区医保部门发挥经济杠杆作用，鼓励新技术、新产品、新服务应用，厚植海淀区医药健康企业发展的医保创新生态雨林。

2.打造医保与大健康产业临床试验基地

选定区域内试点医疗机构，打造医保与大健康产业“临床应用试验基地”，在研发、生产和销售推广等环节，为企业提供患者现阶段刚需，借助区域内优势医疗资源，实现企业产品和临床应用、患者需求的精准对接。进一步深化医保领域科技创新与产业创新的互动融合，覆盖全生命周期的大健康产业。

3.建设海淀区医疗保障“云史馆”

全面整合十八大以来，特别是抗疫3年来以及冬奥会冬残奥会的“医保贡献”。打造线上展厅，重点展示辖区医药健康企业新项目、新技术、新成果，展示医疗机构创新科研成果、学科领域前沿动态，使之成为利民助企的线上实时融合交流平台。实现多媒体交互功能，增强“互联网+医保”传播的覆盖面和影响力，让区域内1300家医药健康企业的好产品和新技术，第一时间被更多的医药机构和医护人员认识及应用，为患者带去更多民生福祉。

机制创新，推动合作“享”共赢

海淀区医保局与科信局、工商联、卫健委、市监局、发改委、财政局等部门多次协同联动，探索进一步助力辖区医药健康产业高质量发展的工作机制。

4.推进“三医联动”，加强部门协同配合

与区卫健委、区市场监管局，不断深化医药、医疗、医保之间的联动，共同打造具有海淀特色的“三医”联动模式。从“出生”开始一直到“退休”，全面梳理汇总参保人、参保企业生命全周期的健康服务事项，让群众个人和企业一目了然，方便全程线上办理，且覆盖了人保局、街镇等多领域多部门多事项，编制了真正便民利企的《生命周期呵护指南》。与区市场监管局针对定点零售药店资源优化配置、联合开展高值耗材专项治理、推动建立“6+4”监管体系等工作多次开展专项合作，并为今年下半年实施的个人账户改革“未诉先办”，会商助力服务定点药店发展，扩大健康消费。助力区卫健委制订《开展医药购销领域商业贿赂专项治理工作实施方案》，完善辖区“6+5”医联体服务体系，构建了包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护在内的老年健康服务体系。

5.加强总额调控，深化医保支付方式改革

持续深化医保支付方式改革，在总额预算下，不断完善按疾病诊断相关分组付费、定额付费等多种方式并存的多元复合式医保支付方式。完善医院协商协调机制，科学制定总额预算，与医疗服务质量、协议履行情况和医保费用效率挂钩，实现总额管理提质增效。推广住院按疾病诊断相关分组付费，配合做好按疾病诊断相关分组付费方式国家技术标准的制定，以及在本市的落地工作，将病种实施范围扩大至全病组，建立完善以控制成本、规范诊疗、提高医护人员积极性为核心的按疾病诊断相关分组付费管理体系。科学兼顾医疗机构、医保部门、患者三方平衡，做好医疗服务价格项目规范调整。鼓励各定点医药机构进一步强化医保部门人力配备和技术装备，推动“智慧医保”研究，提高精细化服务管理水平，实现精准医疗，真正落实分级诊疗，避免出现过度检查和治疗，助力定点医药机构的长期可持续发展。

6.注重制度建设，实现精细管理

由区医保局、发改委、卫健委、市场监管等部门联动，协调北京市和国家相关部门，推动医疗技术创新，协助企业新增医疗服务项目和价格申报备案。在基本医疗保险药品目录调整时，推动符合条件的、具有自主知识产权的、临床必需的、疗效确切的创新药品、医疗器械和医疗服务项目，纳入基本医疗保险支付范围。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管，更好发挥高端智库等专业机构决策支持和技术支撑作用。

模式创新，先行先试“惠”民生

海淀区医保局科学谋划新时期医保创新服务模式，构建具有特色的海淀方案、海淀模式，努力实现医保政策“保得住”，医保基金“管得好”，医保经办“更便捷”。

7.扩大“长护险”试点，助力养老服务高质量发展

重点探索并完善海淀区特色“长期护理保险服务包”，推出“一次上门”服务，涵盖失能评估、健康管理团队（含家医）服务、互联网诊疗+医保+复诊送药、远程机器人视频诊疗等长期护理险增值服务，优先使用海淀区域内的创新产品和技术。通过今年上半年的评估测试试点，建立区域长护险专家人才智库，规范化落地长期护理保险的失能评估标准。规范长期护理服务供给，支持老年、护理、康复、妇幼、医疗相关产业融合发展。积极推进医保与商保融合发展，探索建立健全互助共济、责任共担的多渠道筹资机制和科学合理的待遇支付政策。扩大“长护险”试点，形成科学、高效、具有“全国示范、北京引领、海淀模式”的长期护理保险运行机制，在全市范围内推开。

8.立足医银结合，实现“先诊疗后付费”

在开展“新时期党建引领下的海淀区智慧医保创新场景应用项目”的基础上，选取“信用医疗”“互联网+智慧药柜”“云药房”“医保大数据”和“智慧医保服务大厅”5个应用场景，进行试点，着力解决服务效率低下、医院医药难以分家、定点药店医保支付率低等问题。积极申报“海淀区智慧医保服务信用结算平台信息化项目”，计划建设信用医疗结算子系统，通过与信用渠道的对接，实现患者快速申请授信，信用兜底“先诊疗后付费”，助力疫情防控等特殊场景工作。建设基于国产化区块链技术的信用医保业务链，打通医保局、医疗机构、银行、保险公司、患者个人之间的数据可信来源。

9.采用“智慧药柜”，打造一站式就医服务

开展“互联网+医保实时结算＋医药服务”试点工作，引入一站式“智慧药柜”，集自助挂号、医保结算、在线缴费、智能取药功能于一体，实现了全触屏操作、多渠道付款、取药短信提示、药品恒温恒湿保存。医生将患者所需药品统一配送至“智慧药柜”，患者根据短信提示，携带身份证、社保卡或医保电子凭证即可开门取药。目前，已将北下关社区卫生服务中心的成功经验，逐步推广至全区加大便民利企应用，充分整合优质资源，努力探索智慧型家医服务新模式，以信息化、智能化“医保杠杆”推动家庭医生网格化管理，改善参保患者看病就医体验。

流程创新，优化服务“促”效率

进一步推广区域定点医药机构“互联网+医保”服务，打造“线上就诊、线下就近取药”或“送药到家”模式。营造就医购药全流程服务新体验，提升医保便捷支付效率，打造新型看病购药流程。

10.完善“互联网+医保”结算方式，支持新服务模式规范发展

努力完善“互联网+医保”结算模式。方便参保人员“足不出户”便实现问诊、开药、医保即时在线支付、送药上门的医药服务，送药到家入户，送医保服务进社区、进校区、进园区，提高医保基金使用效率。支持“互联网+医疗”等新服务模式规范发展，进一步推广航天中心医院、世纪坛医院、北大肿瘤医院和北京三诺健恒糖尿病医院成功经验，将符合条件的互联网医院等医疗机构纳入协议管理。

11.助力中药邮寄服务，优化取药流程

不宜存放在智慧药柜里的，采取邮寄服务方式，包括代煎中药、自煎中药饮片、配方颗粒等药品邮寄，极大程度为患者节省了等候时间，解决了二次往返医院不方便的问题，为行动不便的患者和低龄、老年患者提供了便利条件。推广北京中西医结合医院成功经验，借助二维码小程序，患者只需将缴费后的处方交至中草药窗口，扫二维码在手机上填写信息，即可在家等候快递员将中药配送上门，非常方便。

12.推进跨省异地就医住院费用和门（急）诊费用直接结算，逐步实现“结算即报”扎实推进跨省异地就医住院费用和门（急）诊费用直接结算的平稳运行，指导并协助航天中心医院、空军特色医学中心和西苑医院做好异地门诊慢特病直结试点相关工作，积极推进试点医保定点药店异地直接结算，满足异地患者多样化医保服务需求，尤其是解决了疫情防控期间异地患者的诸多看病购药困难。实现患者在参保地完成试点病种待遇资格认定，并完成跨省异地就医备案手续，随后前往试点医院即可就医，按照“就医地目录，参保地政策”进行结算。

科技创新，智慧赋能“增”方法

在全国统一的医疗保障信息平台框架下，深入推进科技支撑的医保创新服务，重点推进医保电子凭证，营造就医购药全流程服务新体验。

13.全面建设科技大厅示范点

全面打造科技大厅，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，畅通“互联网+政务网+移动通讯网+物流网”四网合一医保服务模式，打通“线上公开政务服务事项、线下开展专题培训、对外畅通咨询电话”三条沟通路径。积极打造医保服务大厅智慧医保创新应用场景，使用“海淀小跑”送单机器人，推进医疗保障政务服务全程“网上办”“掌上办”。探索生育津贴发放和生育医疗费用报销绑定“一站式”申领，方便群众和企业就医结算。

14.推进“产学研用”相结合模式，鼓励科技赋能

探索发挥政府组织作用和服务优势，推进“产学研用”相结合模式，促进骨科手术机器人等新技术在医疗机构的落地应用，以科技赋能、人才赋能促进医保及其相关行业产业的高质量发展，提供给人民群众最优质的民生医保服务。加强信息安全化、决策数字化、管理精细化、服务智能化的智慧医保体系建设，以信息化、智能化推动海淀区医疗机构发展，充分整合优质资源，为百姓提供便捷医疗、高效医疗、动态医疗。大力拓展医疗新技术，创新推进“远程手术”医保结算，为更多患者提供更加高效、便捷、全周期的健康服务。

15.持续深化医保电子凭证的推广工作

为大力推进“智慧医保”体系建设，在全区范围内积极开展医保电子凭证推广工作，在海淀区400余家定点医药机构、29个街镇便民服务中心、企业园区、区政府办公区等重点区域开展线下宣传，采用微信公众号、短视频推送、短信推送等方式进行线上推广，进一步方便参保群众办理医保业务，提升医保公共服务水平。推广航天中心医院基于医保电子凭证就医全场景应用模式，支持在线完成预约挂号、医保结算、移动付费、扫码支付、检查取药、查阅报告、处方外配等全流程的就医服务，进一步优化就医流程，提升参保群众获得感、幸福感。

海淀区医保局将进一步压实以政策杠杆、经济杠杆助力“便民利企”的时代责任，着力解决医保政策落地堵点问题，围绕首都功能核心区新定位、新目标、新起点，紧抓海淀“两区”战略机遇，强化体制机制创新，积极主动作为。作为医疗保障领域主管部门，海淀区医保局要全力以赴提升医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化的水平，率先完成医疗保障体制机制改革，构建与区域经济社会发展相匹配的医疗保健制度体系，支撑区域整体医保事业的发展进步，精算“民生账、政府账、医疗账”，当好国家和北京市医保工作的策源地、试验田、排头兵。