俗话说“是药三分毒”，肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，因而也常常被药物不良反应所“连累”。近年来，多种新型药物应用于临床取得了突破性进展，为患者预后带来了极大的改善，但随之而来的是对药物相关性肾损伤认识不足、监测力度不够，从而导致药物相关性肾损伤的发生率逐渐增高。在西方国家，药物相关性肾损伤约占全部急性肾损伤病例的四分之一；我国近20年来药物相关性肾损伤在全部急性肾损伤患者中所占比例从12%上升至40%，有超过三分之二的住院急性肾损伤患者在患病前或发生肾损伤过程中应用过具有潜在肾毒性的药物。急性肾损伤也是导致患者病情加重或死亡的重要原因。药物相关性肾损伤可在各年龄阶段发生，但老年人的风险更高，这与老年人肾脏功能逐渐下降，且多合并高血压、糖尿病等基础疾病这些危险因素有关。药物相关性肾损伤，特别是新型药物相关的肾损伤，应该引起医务工作者和社会公众的高度重视。

药物相关性肾损伤可以急性发生，在短时间内引起肾功能快速下降，也可以隐匿起病导致慢性肾脏病；可以为剂量相关的毒性损伤，临床可预测和防范，也可因个体易感性诱发免疫反应致病，从而不可预期。临床中常见药物如抗菌药物和解热镇痛药等都可能导致肾损伤的发生。此外，质子泵抑制剂、新型抗肿瘤药物以及造影剂也能够引起肾损伤。

在药物相关性肾损伤中，接近一半是由抗菌药物引发的。不同抗菌药物发生肾损伤的风险不同，以β-内酰胺类、万古霉素和氨基糖苷类多见。因抗生素滥用而导致耐药菌产生，近年来抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的一线药物万古霉素应用增加，与其相关的急性肾损伤的发生率可高达40%。而具有超广谱、抗菌活性最强的碳青霉烯类也被证实可导致肾脏损伤。抗菌药物致急性肾损伤发生的危险因素有很多，既与患者个体差异有关，还与用药时间、剂量、给药方式、患者生理状态以及合并基础疾病等相关。目前较为公认的危险因素包括：高龄、既往存在慢性肾脏病基础、脱水、联合应用多种肾毒性药物、合并有高血压、糖尿病等多种慢性疾病。

抗肿瘤药物主要通过直接细胞毒性和免疫介导的药物性急性肾损伤。培美曲塞是一种新一代的叶酸类代谢抑制剂，用于治疗晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌和恶性胸膜间皮瘤，培美曲塞可导致急性肾损伤和肾间质纤维化。CTLA-4和PD-1/PD L-1等免疫检查点抑制剂可增强对免疫系统的激活，为黑色素瘤、非小细胞肺癌等提供了新的治疗途径，但也能导致包括急性肾损伤在内的免疫相关不良反应。间变性淋巴瘤激酶抑制剂克唑替尼通过急性小管间质损伤引起急性肾损伤，鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1抑制剂维莫非尼和达拉菲尼可以通过急性小管肾实质损伤引起剂量相关的急性肾损伤。

解热镇痛药是临床上常用的一类药物，广泛用于缓解各种疼痛、发热等症状，长期服用解热镇痛类药物的现象较为普遍。与此同时，解热镇痛药所引起的各种类型的急、慢性肾脏损害也屡见不鲜。在新冠疫情防治过程中，解热镇痛药再次成为每个家庭必备药品。典型的解热镇痛药相关肾损伤与用药的剂量多少、疗程的时间长短有关。当服药累积剂量超过2 kg以上时，常会出现慢性间质性肾炎、慢性肾功能减退的表现。解热镇痛药引起的急性肾损伤更为常见，与服药剂量可以无关，仅一次服药即发生损害，当在服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类药物的基础上、同时使用其他具有肾毒性的药物，老年人，由于利尿剂的使用、充血性心力衰竭造成或加重肾脏血流灌注不足的情况时，解热镇痛药物导致肾损伤作用可被放大。

随着影像技术的不断发展，碘对比剂在介入治疗、血管造影等领域的应用日益增多，造影剂引起的急性肾损伤也不容忽视，11%～40%的患者在应用碘对比剂后出现急性肾损伤，成为急性肾损伤的第三大病因。当患者合并高龄、基础肾功能不全、糖尿病、贫血、心力衰竭，同时使用肾毒性药物以及未进行水化时，患者发生碘对比剂相关急性肾损伤 的风险显著升高。约25%的碘对比剂相关急性肾损伤患者会进展为慢性肾衰竭。

随着新型抑酸药物奥美拉唑进入临床，质子泵抑制剂成为全球最常用的处方药之一，甚至被超出适应证范围使用。常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑。质子泵抑制剂可导致急性肾损伤，而长时间应用可演变成慢性肾脏病，但临床上对该病仍然存在诊断不及时及误诊误治，造成肾功能不可逆的损伤。几乎所有质子泵抑制剂都可导致肾损伤，短期使用质子泵抑制剂的患者因急性肾损伤住院风险上升２倍，使用质子泵抑制剂患者慢性肾脏病的发生风险较未使用者高20% ～50%，相对于年轻患者，老年患者发生质子泵相关急性肾损伤的概率更高。

药物相关性肾损伤已经成为重要的公共卫生问题，特别是老年人的风险更高，新型药物的肾损伤问题也不易被及时认知，降低此种情况的发生率，需要提高社会的知晓度、加强药物的监管和合理用药的常识普及。多数药物相关性急性肾损伤是可防、可控、可治的，归根结底，合理选择和使用药物是预防的关键。在用药前，应充分评估危险因素，特别是对基础肾脏功能，已有慢性疾病状况作全面的了解，一旦确定为发生肾损伤的高危险人群，就需要对肾功能指标进行严密监测。同时通过调整一些可以改变的危险因素来预防肾损伤的，如避免肾毒性药物的选择、减少相关药物剂量、不宜联合多种有潜在肾毒性的药物、用药前针对性给予保护措施等。在使用肾毒性大的药物时，应采用最低有效剂量。对于已经接受了肾毒性药物治疗的患者，应定期监测肾功能和药物水平，做到早发现和早干预。一旦发生药物相关性肾损伤，要尽可能先停用所有可疑的致病药物。在大多数情况之下，通过合理的监测及处置能够降低药物相关性肾损伤的发生。药物通过免疫机制介导的肾损伤具有不可预测性，与用药剂量无关，并且起病急、损伤重，甚至威胁生命，对于此类药物相关性肾损伤的防范重点在于避免不必要的用药、严密监控、提高认识、早期诊断。随着我国进入老龄化社会，老年人的用药安全应该加以重视，老年人的肾脏更为“娇贵”，当新型药物应用于老年患者时，我们应该对肾脏健康给予更高的关注。

（作者：首都医科大学附属北京胸科医院 杜晔）