北京大学第一医院儿童医学中心儿童呼吸内科主任叶乐平
肺炎是儿童常见呼吸系统疾病，也是全球5岁以下儿童感染性疾病发病和死亡的主要原因。近年来，随着我国儿童社区获得性肺炎管理指南的制定和推广，为临床医生规范诊断及治疗儿童社区获得性肺炎提供了很大帮助，但儿童重症或难治性肺炎仍然在临床上常见且诊治有时比较棘手。除各种常规诊疗方法外，儿童呼吸内镜及其介入诊疗亦是解决这些难题的重要手段之一，特别是在肺炎病原学和病理学标本取材、气管支气管结构异常诊断、支气管内塑型性物质的治疗等方面，有其独特优势。随着儿童呼吸内镜及其介入技术的提高和推广，显著拓宽了儿科呼吸系统疾病的治疗手段，有效提升了儿童呼吸的整体诊疗水平，尤其在应对疑难及危重症患者时，往往具有不可替代的作用。
什么是重症肺炎或难治性肺炎？
根据儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订），世界卫生组织推荐2月龄至5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟之一，提示有低氧血症，为重症肺炎；如果出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一，为极重症肺炎。对于住院患儿，重症肺炎为出现下述任何一项即可诊断：一般反应差、有拒食或脱水征、有意识障碍、呼吸频率明显增快、有发绀或呼吸困难、氧饱和度≤0.92（海平面）或＜0.90（高原）、肺浸润范围多肺叶或单肺叶≥2/3受累、有胸腔积液、有肺外并发症。
所谓“难治性肺炎”，目前尚无一个确切、公认的定义，多数学者认为可将针对肺部感染采取了全面、有效的措施（包括较为合理的药物应用）后，临床仍然不能获得明显疗效或理想结果的肺炎称为难治性肺炎，包括部分疗效不佳的重症肺炎、久治不愈的肺炎及吸收缓慢的肺炎。
形成难治性肺炎的原因？
病原微生物因素：（1）强毒力病原微生物感染：强毒力的病原微生物容易导致难治性肺炎；（2）病原微生物的数量；（3）耐药病原微生物及少见或新型病原微生物感染可增加肺炎的诊治难度；（4）混合感染：难治性肺炎常为混合感染，年龄越小越易发生混合感染。
患儿自身因素：（1）严重的肺部及全身基础疾病：如先天性免疫缺陷病、心血管畸形、神经肌肉疾病、遗传代谢病、呼吸道及上消化道结构畸形、原发纤毛功能异常、气道异物、营养状况不佳、早产儿和低体重儿等易合并难治性肺炎；（2）免疫功能紊乱：包括免疫抑制，如使用肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂及放射治疗、器官移植术后等，均可增加病原易感染性。同时包括肺部感染可能激活过度炎性反应，重者可表现为全身炎性反应综合征，甚至引起多脏器功能衰竭；（3）接受有创性治疗：如气管插管、气管切开、机械通气等。
其他因素：出现肺内及肺外并发症可使病情加重，如胸腔积液或脓胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘等，使得抗生素难以到达病变部位影响疗效。
什么是塑型性支气管炎？
塑型性支气管炎特征是气道内形成树状管型，造成气道阻塞，诊断标准为咳出或经支气管镜取出具有支气管分支形状的塑形物，并经病理检查证实，可遗留闭塞性支气管炎、支气管扩张症等后遗症，影响患儿生活质量，严重者可危及生命。
儿科支气管镜和诊治价值
儿科支气管镜包括硬质支气管镜和可弯曲（软式）支气管镜，后者包括光导纤维支气管镜、（纤维电子）结合型支气管镜和电子支气管镜等。目前使用的儿童支气管镜直径大多在2.8~4.9mm（个别5.9mm），其中电子支气管镜所传送的图像最为清晰，可清楚地观察鼻腔、咽喉、气管及各段支气管的情况。
支气管镜进入呼吸道，可以直接、动态观察气道病变；通过不同介入技术获取标本进行后续检测，协助判断肺炎难治的原因以及感染的病原体；联合多种呼吸内镜介入技术解除气道阻塞，促进肺炎尽早愈合，减少并发症的发生，弥补了内科常规诊治的不足。
儿科呼吸内镜诊疗技术有哪些？
根据《儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2019年版）》和《中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018年版）》的相关目录，按照三级手术管理的儿科呼吸内镜诊疗技术包括经可弯曲支气管镜常规检查术、黏膜刷检术、黏膜活检术、肺泡灌洗术和局部给药术等5项三级技术；按照四级手术管理的儿科呼吸内镜诊疗技术包括经可弯曲支气管镜激光治疗术、经可弯曲支气管镜冷冻切除术、经支气管冷冻活检术（TBCB）、经支气管镜气管/支气管球囊扩张术、经支气管镜深部支气管异物取出术、经可弯曲支气管镜内生塑型性栓子取出术、经支气管镜肺活检术（TBLB）、经支气管针吸活检术（TBNA）等42项四级技术。
哪些肺炎患儿需要进行儿科呼吸内镜治疗？
轻症肺炎不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑型性支气管炎的重症肺炎患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。吸收缓慢肺炎及久治不愈的肺炎也是支气管镜干预的适应症，寻找吸收缓慢及久治不愈的原因（包括病原诊断）是此类难治性肺炎的主要目的，早期支气管镜干预更能避免后遗症的发生，或减轻后遗症的严重程度。
完善相关术前检查，包括：血常规、凝血功能、输血性疾病筛查、胸部影像检查等；部分患儿需完善心电图；检查前严格禁食、水：8小时禁食（含脂肪类固体食物），6小时禁奶或流质易消化食物，4小时禁母乳，2小时禁水或轻饮料，以免发生误吸；换牙期儿童，如有活动性乳牙，需提前告知医务人员；对于长期口服抗凝药物的患者需提前停用抗凝药物5-7天。
手术结束回病房后，家长怀抱时注意使患儿的头稍后仰，较大的孩子平卧将枕头垫于肩颈部，以保持气道通畅，不要让患儿独自站立、行走或上卫生间，以免跌倒、坠床等意外发生，不能擅自离开病房；术后2小时后可试行进水，如果无呛咳方可进食，以清淡软食为宜。
儿科支气管镜术治疗效果如何？
支气管镜介入治疗可以有效解除气道阻塞，清除坏死物，同时可以局部给药，各种支气管镜介入治疗技术在遵循总原则的基础上可以灵活运用。呼吸内镜下气道清理异常分泌物、小型异物、血栓清除主要应用支气管肺泡灌洗术，通过负压吸引清除呼吸道中的滞留物质，以缓解气道阻塞，改善呼吸功能，还可以清除局部炎性介质，减轻损伤，控制感染。若塑型黏液栓清除时支气管冲洗或支气管肺泡灌洗后负压吸引难以清除，可考虑结合细胞刷刷取、活检钳或异物钳钳夹术、硬质支气管镜术、冷冻技术等其他介入方法协助清理气道内血栓、支气管塑型黏液栓等内生性异物。
儿童重症肺炎宜采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素抗炎、支气管镜介入、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，减少混合感染和后遗症的发生概率。儿科支气管镜术在各种不同病原体尤其肺炎支原体感染所致重症或难治性肺炎的诊断与治疗中起着非常重要的作用，早期检查与治疗的时机非常重要，儿科支气管镜术与支气管肺泡灌洗等技术的及时干预，显著影响其疗效、转归与预后及并发症，尤其改善或减少了闭塞性支气管炎、支气管扩张症、闭塞性细支气管炎、塑形性支气管炎、气管支气管软化等并发症与后遗症。
叶乐平
北京大学第一医院儿童医学中心儿童呼吸内科主任暨儿童呼吸学科带头人，主任医师、教授、博士生导师，医学博士。从事儿童呼吸专业临床、教学及科研工作二十余年，擅长儿童呼吸系统疾病及支气管哮喘的诊治，擅长儿童支气管镜及其介入诊疗技术。
学术任职：中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组委员，中华医学会儿科分会呼吸学组支气管镜协作组副组长，中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会副主任委员，国家卫健委儿科呼吸内镜诊疗技术专家组成员，中国医师协会儿童重症医师分会第三届介入肺科学组副组长，北京市住院医师规范化培训专业委员会儿科专业委员，北京医学会呼吸内镜和介入学分会常务委员，北京医学会儿科学分会呼吸学组委员，THORAX中文版介入呼吸专刊副主编。2024年第九届北京优秀医师。
主要学术成就：主持国家自然科学基金项目等国家级课题5项、省部委课题多项；作为国内首例儿童经支气管针吸活检术（TBNA）实施者，提高了儿童肺内占位性病变及纵隔淋巴结肿大病变的病因诊断水平；带领儿童呼吸介入团队顺利实施世界首例婴儿经支气管冷冻肺活检（TBCB），为儿童间质性肺疾病的精准诊断指明新方向。发表论文100余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI收录论文30余篇；作为第一发明人申请发明专利授权7项；作为第一完成人的课题荣获省部级科技进步二等奖等多个奖项。
供稿丨北京大学第一医院儿童医学中心儿童呼吸内科 叶乐平
