为发展居家医养结合服务，丰富社区医养结合服务，2025年以来，通州区连续开展推进多项医养结合工作，通过创新服务模式推动医养结合服务提质增效。

医养结合工作是2025年度区折子工程项目，在区政府主导，卫生健康、民政部门牵头，多部门协同联动下，通州区深入调研22家社区卫生服务中心、5家养老机构、12家养老驿站等40家单位，对医养结合服务现状、困难及建议、上门服务收费制度、失能失智老人照护服务现状和养老驿站设施、服务、管理、消防安全等问题进行了逐一研究，以家庭医生签约为抓手，梳理出符合副中心情况的建设思路。

把医养服务送到老人身边

为有效提升基层医疗卫生服务可及性，促进完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，通州区卫生健康委联合通州区民政局制定了《通州区居家医养联合体服务“顾问搭桥 家医驻站”建设方案》。

该方案明确了服务内容与实施路径，在全区22家社区卫生服务中心打造基层医养结合服务中心，辐射带动辖区养老机构与驿站医疗服务发展。

“方案实施后，通州区每个社区卫生服务中心都选拔了1名卫生健康顾问，负责联络并协调解决区域内老年人的医疗服务需求。”大杜社社区卫生服务中心副主任吴志华介绍，卫生健康顾问会代表中心与区域内的养老机构及驿站进行沟通联络，在每家养老机构及驿站设1个家庭医生工作站，组建家庭医生团队、医院支持团队和养老服务团队。

目前，通州区已实现27家养老机构及197家养老驿站卫生健康保障全覆盖。

除了让家庭医生来到老人身边，通州区还建立医保代开药白名单制度，制定了《医保代开药白名单管理办法》，在中仓、北苑、宋庄、马驹桥和于家务五家社区卫生服务中心及11家养老驿站进行试点开展，允许患有慢性疾病、无法亲自就诊或直系亲属无法代开药的失能老年人，由养老机构或养老驿站代开药人员到社区卫生服务中心代为开药，保障特殊群体的用药需求。

评估干预让老人“主动健康”

今年，通州区将开展社区老年人主动健康整合照护（ICOPE）项目的试点社区卫生服务中心从1个增加至8个。作为试点的中心会构建起由全科医生、护士、中医师、营养师、康复师等专业人士组成的多学科团队，整合医疗、护理、康复、社会支持等多领域资源，对社区居家老人进行综合评估。

“我们会和辖区内的居委会进行联系，为自理能力下降的老人制定并实施主动健康整合照护方案，让自理能力足够的老人掌握日常生活中照顾自己的技能，加强对自身健康的管理能力。同时我们还会对社区内的老人进行系统性的健康教育，引起大家对于自身健康情况的关注，提前发现问题，提前进行干预。”潞城社区卫生服务中心老年科科长刘俊平介绍，通过筛查发现问题进行医院内部转诊，提升社区对老年人健康干预的能力。

在加强老年人主动健康管理意识的同时，通州区还建立起了以首都医科大学附属北京潞河医院为核心，联合老年护理中心、社区卫生服务中心、养老机构、养老驿站，构建“医疗+养老+居家”一体化服务模式。该模式以家庭养老病床、养老机构床位、家庭病床、医疗机构床位、安宁疗护床位“五床联动”机制为核心，实现了医疗与养老信息的实时共享。

技术赋能保障服务规范发展

随着互联网技术的发展，在网上看病正逐渐成为大家就医的新选择。在各大医院陆续推出互联网医院的同时，通州区还在构建完善三级医院互联网诊疗平台，为养老机构、养老驿站增加专属服务模块。

“通过我们的微信公众号，您就可以完成挂号和线上就诊，如果需要开药，我们也能安排专门骑手为辖区内的居民在一天内送达药品。”梨园社区卫生服务中心医务科科长乔焕英打开了自己的手机，展示公众号上的挂号界面。专属服务模块可以让老人在养老机构和老年驿站得到工作人员的协助，使用互联网诊疗平台，还能通过远程会诊、远程监护等技术手段，实现信息互通共享和网络医疗，为老年人提供健康咨询、用药指导和远程诊疗等服务，实现医疗资源的跨区域共享和优化配置。