2025-11-03 10:21
11月3日，2026年度“北京普惠健康保”开放参保。关于如何使用及理赔，“北京普惠健康保”发布官方答疑。
常见问题：
1、哪些人可以参保2026年度“北京普惠健康保”?
答：一是北京市基本医疗保险在保状态的参保人（城镇职工医保、城乡居民医保）；二是北京市医疗保障局等相关政府部门管理特定人群（征地超转、医疗照顾、离休及军休参保人员）；三是中央公费医疗参保人；四是拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民。
2、可以使用医保个账余额为家人支付“北京普惠健康保”的保费吗？
答：可以！北京职工医保参保人可使用医保个账余额为本人和有北京医保的家人参保，全家参保更安心，如医保个账余额不足，也可使用微信支付等方式为自己和家人参保。
3、2026年度“北京普惠健康保”累计保额是多少？具体由哪些保障责任及对应保额构成？
答：2026年度“北京普惠健康保”提供累计保额350万元，保障责任及对应保额如下：医保内自付责任保额100万元；医保外住院自费责任保额100万元；特药1﹣国内特药责任保额50万元；特药1﹣海外特药责任保额50万元；新增“特药2”责任保额50万元。
补充说明：参保人需持有2026年度“北京普惠健康保”有效保单，方可正常享受今年新增的“特药2”责任（保额50万元），待2026年度“北京普惠健康保”保障正式生效后，参保人可在个人中心查询“特药2”责任电子凭证；关于电子凭证具体查看时间，请关注“北京普惠健康保”官方微信公众号，获取最新通知。
4、连续参保“北京普惠健康保”，有哪些优待？
答：如果您是拥有2023-2025年度“北京普惠健康保”有效保单且无出险记录的被保险人，不仅医保目录外自费责任免赔额下调，健康人群免赔额由1.5万元降至0.5万元，特定既往症人群免赔额由2万元降至1.5万元，报销门槛更低；还可享牙科检查洁牙、中医按摩调理、健康体检筛查等六项服务中任选一项体验，一年仅限领取一次。
理赔示例：
医疗责任赔付案例：
L女士 75岁 北京城镇职工 参保2025年度“北京普惠健康保” 参保时为健康人群
2025年，L女士因罹患重症肺炎多次在中国人民解放军总医院第六医学中心、首都医科大学附属北京康复医院进行住院治疗，共计花费医疗费用1725523.97元，其中医保基金支付1151913.51元，个人承担医疗费用573610.46元。后经“北京普惠健康保”赔付404068.88元，L女士个人实际承担费用为169541.58元。
具体计算过程如下：
L女士个人承担医疗费用573610.46元，包括个人自付金额396261.8元和个人自费金额177348.66元，其中，“北京普惠健康保”分别赔付个人自付部分和自费部分292686.24元和111382.64元。
1、医保内个人自付部分赔付：【396261.8元﹣30404元（当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额）】*80%=292686.24元
2、医保外个人自费部分赔付：【177348.66元﹣3230.60元（个人自费金额中康复治疗费用，不属于保险责任）-15000元（免赔额）】*70%=111382.64元
2026年度，“北京普惠健康保”对于健康人群医保内责任免赔额由当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额降至15000元，分阶梯赔付。若L女士案例发生在2026年度，“北京普惠健康保”预计赔付407919.88元，会较2025年增加3851元。 L女士个人实际承担费用为165690.58元，其中医保内责任预计赔付金额由292686.24元升高到296537.24元，医保外住院责任赔付不变。
具体计算过程如下：
医保内个人自付部分赔付：【当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额30404元-15000元（免赔额）】*25%+(396261.8元﹣30404元）*80%=296537.24元
特药责任赔付案例：
S女士 59岁 北京城镇职工 参保2025年度“北京普惠健康保”，参保时为健康人群
2025年，S女士因罹患脑胶质瘤多次在院外指定药店购买“北京普惠健康保”特药清单内药品爱普顿（肿瘤电场治疗），符合“北京普惠健康保”“国内特定高额药品”保障范围内的限定使用条件。该药品为自费药品，无医保基金支付，药品总费用531992元均由S女士个人承担。后经“北京普惠健康保”赔付319195.2元，S女士个人实际承担费用为212796.8元。
具体计算过程如下：
特药责任赔付：【531992元﹣0元（免赔额）】*60%=319195.2元
2026年度，“北京普惠健康保”对于健康人群特药责任赔付比例由60%提高到65%。若S女士案例发生在2026年度，“北京普惠健康保”特药责任预计赔付345794.8元，会较2025年增加26599.6元，即“北京普惠健康保”报销后，S女士个人实际承担费用为186197.2元。
具体计算过程如下：
特药责任赔付：【531992元﹣0元（免赔额）】*65%=345794.8元。
详细保障方案请见投保界面相关内容，上述案例系为方便了解保障内容而作的假设，仅作演示使用，不作为理赔依据。
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