乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。随着诊疗技术的进步，生存率不断提高，但治疗带来的并发症，如乳腺癌术后淋巴水肿(BCRL)，却可能长期影响患者的生活质量。BCRL是指因乳腺癌手术（尤其是腋窝淋巴结清扫术-ALND）和/或放疗导致淋巴系统受损，淋巴液回流受阻，在手臂、手部、胸部或乳房区域积聚引起的慢性肿胀。这是一种进行性疾病，早期干预和科学管理至关重要。

BCRL的高风险人群有哪些？

接受过腋窝淋巴结清扫术（ALND）的患者风险最高。其他风险因素包括:放疗（特别是涉及腋窝或锁骨上区域）、肥胖（高BMI）、接受紫杉醇类化疗、淋巴结转移数量多、术后感染并发症等。值得注意的是，即使只进行前哨淋巴结活检，也存在风险。

症状表现与临床评估

1.早期/亚临床期:可能感觉手臂轻微沉重、紧绷、发胀或不适，肉眼可能看不出明显肿胀，但仪器(如生物电阻抗BIS)可检测到细微变化。

2.进展期:手臂、手部或胸部出现可见的、持续的肿胀，皮肤可能变硬、增厚，按压后出现凹陷（凹陷性水肿），皮肤纹理改变（如橘皮样改变），活动可能受限。

3.晚期:肿胀加重，皮肤纤维化、变硬，可能出现反复感染（如蜂窝织炎），严重影响外观和功能。

严重程度分级:临床上常通过测量双侧手臂周径差来判断严重程度：差值<3cm为轻度，3-6cm为中度，>6cm为重度。淋巴水肿一旦发生难以根治，但早期干预可有效控制进展。研究显示，术后1年内是预防关键期，及时采取康复措施能降低30%以上的发生率。

科学预防是关键:前瞻性监测与早期干预

研究发现，“早发现、早干预”是预防BCRL进展为慢性、难治性问题的核心策略。

前瞻性监测（Prospective Surveillance）的核心是在手术前（建立基线）和术后定期（如术后1-3个月、6个月、12个月、24个月）对患肢进行客观测量，以便在出现最早期的、甚至患者自身尚未察觉的肿胀(亚临床水肿)时就进行干预。监测计划能显著降低慢性BCRL的发生率，常见测量方法有以下两种：

臂围测量/周径测量:使用软尺在手臂特定点测量，计算体积或比较两侧差异（用于判断临床期严重程度）。

体积测量（如水位移法）:较准确，但操作稍复杂。

常见的预防性措施主要有以下几种：

压缩袖套（预防性使用）:研究表明，对于接受ALND的高风险患者，术后立即开始并持续使用（建议每天至少8小时，持续至辅助治疗结束后3个月）特定压力等级（如20-25mmHg）的医用弹力袖套，能显著降低和延迟术后第一年内手臂肿胀的发生率（风险降低约40%）。这是一种主动预防策略，外出或长时间活动时佩戴，尤其在长途旅行中，帮助维持淋巴循环。

体重管理:肥胖是明确的危险因素，维持健康体重有助于降低风险。

循序渐进的功能锻炼:在医生或治疗师指导下进行科学的上肢功能锻炼和轻柔的拉伸，不会诱发或加重淋巴水肿，有助于改善循环、维持关节活动度和肌肉力量。避免突然的、剧烈的、不恰当的手臂活动。

皮肤护理:保持皮肤清洁、滋润，避免割伤、擦伤、蚊虫叮咬和晒伤，以降低感染风险。

微创预防手术（如LYMPHA）:对于极高风险患者（如明确需行ALND），可在清扫手术同时进行淋巴管-静脉吻合术等微创手术，旨在建立淋巴液回流的替代通路，降低BCRL发生率。其效果和适用性仍在研究中。

科学治疗BCRL:综合消肿疗法(CDT)是金标准及其辅助技术

一旦确诊BCRL（无论是亚临床期还是临床期），综合消肿疗法（Complete Decongestive Therapy, CDT）是目前国际公认的最有效治疗方法。CDT分为两个阶段，由专业的淋巴水肿治疗师执行：

第一阶段:消肿期（Intensive Phase）

1.手法淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage, MLD)：治疗师使用特殊、轻柔的手法引流（也称为徒手淋巴引流），其核心原理与淋巴系统的微观结构密切相关。研究证实，术后早期进行徒手淋巴引流可使淋巴水肿发生率降低近50%，还能缓解肩部僵硬。治疗频率通常为每周5-6次，每次30分钟，4周为一个疗程。

2.多层加压包扎（Multilayer Compression Bandaging, MCB）:使用低弹性绷带和特殊填充物进行多层包扎，提供持续、梯度压力(远端压力>近端)，促进淋巴回流，软化组织，维持消肿效果。这是消肿阶段的核心。

淋巴回流运动(Lymph-Reducing Exercises):在包扎状态下进行特定的、轻柔的运动，利用肌肉收缩的“泵”作用促进淋巴流动。

细致的皮肤护理:继续强调皮肤清洁和保湿，预防感染。

持续时间:通常每天或每周数次治疗，持续数周(通常2-6周)，直至水肿体积减少达到平台期。

第二阶段:维持期（Maintenance Phase）

穿戴医用弹力袖套/手套:这是维持第一阶段消肿效果、防止复发的基石。需要白天(清醒时)持续穿戴，根据个体情况定制合适的压力等级和尺寸。长期坚持穿戴至关重要。

继续皮肤护理和淋巴回流运动:保持良好习惯。

自我手法引流（Simple Lymphatic Drainage, SLD）: 患者学习简易的自我按摩技术每日进行。

定期随访监测:定期回访治疗师，评估效果，调整治疗方案，确保袖套合身。

自我监测:每周固定时间测量手臂周径，若发现肿胀突然加重或皮肤发红，及时就医。

其他治疗方式与辅助手段

阻力训练（力量训练）: 在专业指导下进行渐进式阻力训练已被证明对已患BCRL的患者是安全且有益的，有助于改善肌肉力量、功能和生活质量，不会加重水肿。它也可作为预防策略的一部分。

间歇性充气加压治疗（IPC）/肢体气压治疗补充:使用设备对肢体进行周期性加压，可作为CDT的辅助手段，尤其在居家维持阶段可能有一定帮助。近年研究发现，肢体气压治疗+徒手引流的有效率达98%，显著高于单一治疗。

激光治疗、低水平激光治疗（LLLT）:部分研究显示，可能有助于软化纤维化组织、减轻症状，需更多证据支持。

手术治疗:对于晚期、严重的、CDT效果不佳的BCRL，可考虑手术治疗，如抽脂术（Liposuction）去除多余脂肪组织，或更复杂的淋巴外科手术（如淋巴管-静脉吻合术LYMPHA、血管化淋巴结移植VLNT）试图重建淋巴回流。手术通常作为CDT的补充。

联合疗法补充：多种疗法联合能产生“1+1>2”的效果。这些联合方案不仅能快速消肿，还能显著改善患者生活质量评分。

康复治疗是一场持久战，科学治疗和耐心坚持至关重要。为更好地提升康复效果，患者和家属应与医生、淋巴水肿治疗师保持良好沟通，充分了解自身风险和治疗方案，坚持治疗。CDT的维持期需要长期坚持穿戴弹力袖套和自我管理（如SLD、皮肤护理、适度运动），这是控制水肿、防止复发的关键。在日常生活中，要避免患侧手臂提重物、长时间下垂，做家务时戴手套防止划伤（皮肤破损易引发感染）。建议随身携带医疗证明，如需乘坐飞机，携带医生证明，说明需要穿戴弹力袖套。

北京世纪坛医院康复医学科

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来源：康复医学科

作者：胡恒

荐稿：陈雪丽