医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，北京市医保局持续强化对定点医药机构的监管，推动管理重心从“机构”向“人员”深化，全面建立并实施相关人员医保支付资格管理制度，覆盖医保基金使用的“关键人群”。

强化医保基金监管

守护人民群众“救命钱”

　　医保基金使用环节多、链条长，加强人员管理是关键一环。北京市医疗保障局明确，定点医疗机构的医师、护士、卫生专业技术人员、医保费用审核人员等，定点零售药店的执业药师、主要负责人、医药服务人员等，均纳入医保支付资格管理范围。

　　北京市医保局工作人员介绍，2025年4月，《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》正式印发，《实施细则》明确记分管理规则，建立记分的异议申诉和修复机制，既体现监管刚性，也给予从业人员改正机会。

　　同时将逐步把医保支付资格管理情况纳入定点医药机构考核体系，相关人员记分、暂停和终止的人次占比与定点医药机构协议续签、总额预算管理、“信用+风险”双评价挂钩，促进机构加强内部管理。

　　医院动起来

　　管理细起来

　　医保管理制度逐步完善，关键还在落实。

　　不久前，北京大学第一医院医保处收到线索，某患者冒用他人姓名、医保卡及身份证件在耳鼻咽喉-头颈外科住院。接到线索后，医保处高度重视，第一时间核实该患者医保卡登记入院信息，立即启动向西城区医疗保障局及医疗保险事务管理中心报备流程。随后，由医保处牵头，在耳鼻咽喉-头颈外科、医务处、病案统计编目室、法务等多部门协同下，快速确认情况，制定具体处理方案，拟定相关文书，并对患者进行约谈。经过详细调查，该患者承认冒名就医及使用他人医保卡的事实，并认识到冒名就医使用他人医保卡的错误及严重性，本次住院费用全部自费结算。

　　北京大学第一医院通过多部门快速联动，成功避免医保基金被违规使用，源于该院长期严格落实医保人员管理要求，推出的一系列具体有效举措。医院不仅制定了内部管理方案，还通过办公平台推送承诺书、新员工入职签署、信息系统权限精准管控等方式，将要求落到实处。

　　“开通医生工作站权限前，必须先通过医保考核。”该院医保处相关负责人介绍，在促进政策落地方面，医院开展分层、分类培训，从领导班子、科室主任、护士长，到新入职员工和重点科室，实现“广覆盖+精准化”结合，还利用AI技术辅助政策解答，提升培训效率和覆盖面。“我们成立了医院相关负责人牵头的医保管理委员会，明确各职能部门的医保相关管理职责。同时建立健全内部医保管理制度，包括医保费用审核、考核奖惩、信息反馈等，使医保管理有章可循。”

　　参保人主动防

　　基金更安全

　　好的制度需要更好地落实。北京市医保局相关负责人表示，已通过举行专题会、培训会、经办工作培训会等方式，向全市医保经办机构、定点医药机构阐释制度目的、内涵和要求，提高医务人员对制度的知晓率和认可度。

　　北京市医保局相关负责人也表示，保护医保基金，需要参保人共同努力。每一位参保人都应选择合规机构就医购药，拒绝“医保套现”“代开药”等诱导，自觉抵制欺诈骗保行为。

　　医保基金安全关乎国计民生。北京市医保局从从业人员管理入手，推动医保监管走向精细化、智能化、常态化，既压实了机构主体责任，也提高了从业人员合规意识。这一步，走得稳、走得实，更为参保市民提供了安全、便捷、高效的医保服务。