医保特例单议制度将优化，特殊病例将享更充分保障
北京日报客户端
| 记者 牛伟坤
2026-08-25 20:32
城事
按病种付费3.0版分组方案即将发布。8月25日，国家医保局介绍，为特殊病例兜底的特例单议制度将迎来优化，给复杂的重症、新生儿以及烧伤、传染性疾病等特殊病例预留更充分的保障空间。
过去，一些住院时间长、费用高昂或病情复杂的危重患者，常常面临医院“不敢收、不愿治”的隐忧。如今，国家医保局在推进按病种付费改革的同时，专门建立了特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经专家审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整支付标准，给予合理补偿。
国家医保局医药管理司副司长徐娜说，医疗机构申报特例单议的病例，仍然需要重点聚焦长期住院、高额费用、复杂危重患者以及新技术应用等情形，切实把特例单议的指标用在真正需要加强医疗保障支付的特殊病例上。
在新的按病种付费分组方案中，国家医保局明确，特例单议的分配禁止“平均分”和“一刀切”。“特例单议的指标要避免平均分配到各个医疗机构。”徐娜说，各地坚决不能把普通超支病例纳入特例单议范围。
国家医保局也将进一步用好信息化平台的作用，优化特例单议的流程管理，提高审核效率，压缩评审周期，同时更好地推动特例单议评审结果的公开，建立常态化的审核机制。未来，国家医保局也将吸纳各方反馈，不断完善特例单议的相关方案。
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