长期以来，各家保险公司的商业医疗保险条款五花八门，免责条款、理赔材料要求各异，“免赔额”等常用概念口径不一，不仅增加了消费者的理解门槛，也容易引发理赔纠纷。

11月10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。这既为行业提供统一、规范的基础参考，也充分尊重保险公司的经营自主权，在规范保障责任、保护消费者权益的同时，促进商业医疗保险市场健康有序发展。

首次统一24个常用概念释义

“近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点。”中国保险行业协会有关负责人介绍，各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。

此次发布的三款商业医疗保险示范条款，搭建了三类主要产品条款的示范性框架。示范条款对保险责任、赔付标准、续保条件等关键内容作出规范。基础概念方面，示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，并规范了二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述，减少理解偏差。

消费者权益保护是此次规范的重点。记者注意到，三款商业医疗保险示范条款规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项和理赔时限；首次将“调解介入争议处理”写入条款，引导多元化解合同纠纷。示范条款还引导保险公司在条款中以保障计划表列示保障责任，降低消费者理解门槛。值得注意的是，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，示范条款推动保险公司在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款适用于个人同类别产品，城市定制型医疗险示范条款适用于个人、团体同类别产品，其他类别产品参考使用。

首批58款药械纳入推荐清单

与三款示范条款同步发布的，还有《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。这份清单是商业医疗保险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

“经多轮征求意见，首批遴选的58款推荐药械，适应症覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤，给重病家庭增添了用药选择。”中国保险行业协会有关负责人介绍，从创新程度看，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；从保障范围看，基本医保目录外自费药32款，占比近六成，进一步拓宽创新药支付渠道。

目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用纳入保障范围，不受这份清单限制。上述负责人表示，此次发布商保药品清单，针对的是部分患者在医院以外购买药品的需求。“首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，可更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。”

投保时应重点了解保障范围和赔付条件

此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。但为确保落地实施，中国保险行业协会同步明确了配套使用规则。

中国保险行业协会有关负责人表示，采用短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款的保险产品，其约定的院外特定药械清单需涵盖此次发布的58款推荐药械。在此基础上，保险公司可结合消费者需求和自身风控能力，将中国精算师协会同步发布、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入保障范围，提供差异化的保险产品和服务。

需提醒消费者的是，58款药械是配套使用的起点，不是保障范围的终点。保险公司可在此基础上，自主扩展药品保障范围。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异，消费者在投保时，应认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。

中国保险行业协会表示，下一步将推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用，建立动态评估和调整机制，密切跟踪实施情况，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化相关内容。同时加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，探索完善商保药品推荐清单的长效机制。